Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения *
Национальность *
Паспорт серия, нормер: *
Кем выдан паспорт *
Дата выдачи паспорта *
Адрес по прописке *
Адрес фактического проживания *
Контактный телефон *
Образование *
Профессия *
Профессиональные вредности *
Перечислить профессиональные вредности
Телосложение *
Семейное положение *
Наличие детей *
Сколько детей
Здоровье детей
Наследственные заболевания в семье *
Перечислить какие именно наследственные заболевания (альбинизм, дальтонизм, фенилкетонурия, муковисцидоз, прочие)
Вредные привычки: Курение *
Употребление алкоголя *
Употребление наркотиков и психотропных средств *
Сифилис, гонорея, гепатит В или С *
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? *
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью (гомо-, бисексуализм)? *
Состоите ли Вы на диспансерном учете? *
У какого специалиста (психиатр,нарколог, уролог, дерматолог, невропатолог, гастроэнтеролог, аллерголог, гепатолог) указать другого специалиста
Рост *
Вес *
Группа крови *
Резус фактор *
Сексуальная ориентация *
Волосы *
Цвет волос *
Разрез глаз *
Цвет глаз *
Нос *
Лицо *
Лоб *
Размер одежды *
Размер обуви *
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны)
Введите ваш телефон (с кодом города, или сотовый) *
Введите ваш е-майл: *
 


Опросы »
Сколько Вы готовы тратить в год на свое здоровье?
До 15 000руб
От 16 000 до 25 000руб
Свыше 25 000 руб

Посмотреть результаты
Проголосовать

Анкета доноров спермы




Возможны противопоказания. Необходима консультация врача.

Адреса
запись на прием
Скайп
Заказать звонок
Заказать звонок
Наши врачи
  • Блинкова Ирина ВитальевнаПедиатр
  • Мансурова Анна ВладимировнаПедиатр
  • Машкарина Оксана ВикторовнаНевролог
  • Ершова Наталья ГеннадьевнаХирург-ортопед
  • Батутина Светлана ГеннадьевнаЭндокринолог
  • Дайнеко Дмитрий АнатольевичПренатолог
  • Яровикова Елена МихайловнаДетский гастроэетеролог
  • Катина Елена ВикторовнаОтоларинголог
  • Александрова Ирина Владимировнаиммунолог-аллерголог
  • Переляева Полина СеменовнаКардиолог
  • Золотарева Галина ВладимировнаЛогопед
  • Ксенофонтова Жанна НиколаевнаАкушер-гинеколог
  • Бусыгина Татьяна Александровнаврач-лаборант, эмбриолог
  • Мутовкина Анна ВалентиновнаАкушер-гинеколог
  • Аксеновских Светлана НиколаевнаТерапевт
  • Маркина Ольга Валерьевнаврач-лаборант, эмбриолог
  • Валещук Наталья ВасильевнаОкулист, главный окулист города
  • Анисимова Татьяна АнатольевнаХирург-ортопед
  • Бабашкина Надежда АнатольевнаЭндокринолог
  • Казаринова Наталья ЮрьевнаАкушер-гинеколог
  • Доманин Евгений Ивановичврач УЗ диагностики
  • Доманина Наталья Сергеевнаврач гематолог
  • Нежданова Юлия ВладимировнаАкушер-гинеколог
  • Козак Татьяна Борисовнаврач маммолог
  • Казанцева Галина Валерьевнаврач неонатолог
  • Накорякова Ольга НиколаевнаНевролог
  • Студнева Наталья Александровнаиммунолог-аллерголог
  • Чекорский Филипп ВладимировичАнгиохирург
  • Трубецкая Ирина Игоревнадетский гастроэнтеролог