Анкета претендентов (Супружеской пары)
на участие в Конкурсе «ЭКО бесплатно»

Фамилия		Имя		Отчество
Дата рождения		Место работы		Должность
Партнёр
Фамилия		Имя		Отчество
Дата рождения		Место работы		Должность
Контактные телефоны		E-mail
Откуда Вы узнали об акции
Город, в котором Вы живете

Брак зарегистрирован не зарегистрирован
Ваше общее состояние здоровья
Аллергия	Нет Да	Укажите на какие препараты у вас аллергия
Вирусный гепатит В или С	Нет Да
Была ли вакцинация	Нет Да	Дата вакцинации
ВИЧ	Нет Да
Сифилис	Нет Да	Дата перенесенного заболевания

Наследственные заболевания
Был у кого-либо из родственников рак груди, яичников, других органов	Нет Да
Если да, укажите заболевания:
Было бесплодие по женской линии	Нет Да
Если да, укажите у кого:
Было бесплодие по мужской линии	Нет Да
Если да, укажите у кого:
Генетические наследственные заболевания у родственников	Нет Да
Если да, укажите какие и у кого:
Гинекологические заболевания у родственников – эндометриоз, невынашивание, преждевременная менопауза, доброкачественные опухоли матки и яичников	Нет Да
Какие:

Перенесенные вами заболевания (выделите какие)
Акне, угри		Повышенное оволосение		Травмы черепа
Анемия		Резкое изменение веса		Родовые травмы
Краснуха		Частые головные боли		Переломы костей и другие травмы
Ветряная оспа		Повышенное давление		Хронический бронхит
Корь		Сахарный диабет		Хронический гайморит
Паротит		Заболевания седца		Ревматизм
Герпетические высыпания		Заболевания печени		Нарушение зрения
Хронический тонзиллит		Панкреатит		Псориаз
Гастрит		Пиелонефрит		Нарушение свертывающей системы крови
Язвенная болезнь желудка		Заболевания щитовидной железы		Переливание крови

Были ли у вас хирургические вмешательства	Нет Да
Если да, укажите какие:
Принимаете ли вы постоянно какие-либо лекарственные препараты:	Нет Да
Если да, укажите какие:
Принимаете ли вы алкоголь	Нет Да
Сколько раз в неделю:
Курите ли вы:	Нет Да
Cколько сигарет в день:
Сталкиваетесь ли с токсическими веществами	Нет Да
Укажите с какими:

Возраст наступления первой менструации Дата последней менструации

Менструации через , по дней, с задержками до дней

Установились сразу		Установились в (лет)		Не установились
Регулярные		Нерегулярные с	лет
Умеренные		Обильные		Скудные
Болезненные		Безболезнен

Проводили ли Вы:		Результаты тестов:
Базальная to	Нет Да	Нормальный менструальный цикл с овуляцией
УЗИ-мониторинг	Нет Да	Недостаточность второй фазы
Тест на овуляцию	Нет Да	Цикл без овуляции
		Не знаю результатов

Репродуктивная функция
Половая жизнь с лет
Брак регистрирован нерегистрирован одинокая
Брак первый повторный
Укажите продолжительность брака (браков) лет
Контрацепция Нет Да
Прерванный половой акт	Нет Да	Презерватив	Нет Да	ВМС	Нет Да	Гормональная	Нет Да
20- 20		20- 20		20- 20		20- 20

Беременности Нет Да
Роды Нет Да
Нормальные Патологические
Укажите даты родов	Укажите было ручное отделение последа, разрывы родовых путей, кесарево сечение

Дети Нет Да	Живых Умерло Больных
Диагнозы / причина смерти детей

Аборты искусственные Нет Да	Выкидыши Нет Да	Замершая беременность Нет Да
Укажите по годам
Годы	Срок беременности	Укажите осложнения (воспаления, длительное восстановление менструального цикла, другие)

Внематочные беременности Нет Да
Укажите по годам

Перенесенные вами гинекологические заболевания (выделите какие, укажите год)
Кольпит		Миома матки		Хламидиоз
Эрозия шейки матки		Кисты яичников		Уреаплазмоз, микоплазмоз
Цервицит		Поликистоз яичников		Гонорея
Воспаление придатков матки		Вирус папилломы человека		Трихомониаз
Эндометрит		Молочница		Генитальный герпес
Эндометриоз		Другие (какие)		Операции на органах малого таза	Нет Да
				Какие

Продолжительность бесплодия лет
Дети у прежнего мужа Нет Да		Дети у настоящего мужа НетДа
Вам уже проводилось обследование по поводу бесплодия НетДа

Тест	День цикла	Дата проведения	Результаты
ФСГ
ЛГ
Эстрадиол
ТТГ, Т3, Т4
Пролактин
Кортизол
ДЭА
17-ОП
Тестостерон
Прогестерон
ГСГ (гистеросальпинография)
Гистероскопия
Лапароскопия
Посткоитальный тест
Биопсия эндометрия
Кариотипирование (хромосомный анализ)
Мазок на онкоцитологию с шейки матки
Другие исследования

Предыдущее лечение бесплодия
Стимуляция овуляции клостильбегитом	Да Нет
Стимуляция клостильбеготом в сочетании с инсеминацией	Да Нет
Стимуляция овуляции гонадотропинами (меногон, пергонал, гонал, пурегон и др.)	Да Нет
Гонадотропины в сочетании с инсеминацией	Да Нет
Прием бромкриптина (парлодел, достинекс, др)	Да Нет
Дексаметазон или преднизолон	Да Нет
Метформин или сиофор	Да Нет
Искусственное оплодотворение (ЭКО)	Да Нет
Донорская сперма	Да Нет
Донорство ооцитов	Да Нет

Вам уже проводилось ЭКО? Да Нет

Пожалуйста, заполните эту таблицу. Методы при проведении ЭКО и общепринятые сокращения – ЭКО, ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) ЭКО + ДС (донорская сперма) ЭКО + ДО (донорские ооциты) ДЭ - перенос донорских эмбрионов СМ - суррогатное материнство Х – хетчинг криоперенос – перенос размороженных эмбрионов ПГД – предимплантационная генетическая диагностика ЭКО + ИКСИ + ТЕЗЕ, МЕЗЕ (пункция яичка или придатка с целью получения сперматозоидов) IVM – ЭКО с незрелыми яйцеклетками
Дата мес/год	Место лечения	Метод	Протокол стимуляции	Препараты, используемые для стимуляции	Получено яйцеклеток при пункции	Получено эмбрионов	Перенесено эмбрионов	Беременность да\нет	Исход беременности/ осложнения процедуры/Другое

		комментарии
Курите ли вы сигареты	Да Нет
Принимаете ли вы алкоголь	Да Нет
Принимаете ли постоянно какие-либо лекарства	Да Нет
Испытываете ли вы затруднения с эрекцией	Да Нет
Испытываете ли затруднения с эякуляцией	Да Нет
Не подвергались ли ваши половые органы перегреванию	Да Нет
Не подвергались ли вы воздействию токсических веществ	Да Нет
Не было ли у вас травм половых органов	Да Нет
Не было ли у вас половых инфекций	Да Нет
Не было ли у вас простатита	Да Нет
Не было ли у вас операции по поводу паховой грыжи	Да Нет
Не было ли у вас в детстве неопущения яичек	Да Нет
Аллергичекие реакции на лекарства	Да Нет
Лечение по поводу бесплодия	Да Нет

	Параметры	Дата
Объем эякулята
Цвет
РН
Агглютинация
Агрегация
Лейкоциты
Количество Сперматозоидов
Подвижных
Подвижных А
Подвижных В
Подвижных С
Не подвижных D
Сперматозоиды с нормальной морфологией
SpermMarTest IgA

Знаете ли Вы причину вашего бесплодия. Если да, то укажите ваш диагноз

Какой вид лечения вы хотели бы получить в нашей клиники? Что вы ожидаете от специалистов нашей клиники?

По какому адресу Вам удобно посетить врача Выберите адрес клиники ул. Доватора, 10 А Комсомольский пр-кт, 2

С правилами Конкурса ознакомлен и согласен.

Я даю согласие на использование предоставленных мною персональных данных и осуществление с ними следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение на условиях сохранения их полной анонимности.

* Содержание сайта не является публичной офертой.

Дата заполнения анкеты.